12月9日，新西兰政府部门公布肉毒杆菌乌龙事件调查结果。乌龙事件主角是全球大乳制品加工企业恒天然，事件曾引起达能等多家奶粉品牌大面积召回、行业强烈震荡。

　　来自独立调查组的报告，还原了从2012年2月生产到2013年8月召回后的全过程。报告认为，恒天然的追溯工作存在严重缺陷，也没有为应对这种规模的危机作好准备。初级产业部也缺乏可立即实施、单一连贯的应对计划。

　　恒天然年产逾200万吨各种乳品原料及消费乳品，控制全球约1/3的出口市场，是众多奶粉知名品牌的供应商。中国也是恒天然的重要市场之一，约25%的销售额是在中国完成的。2013年8月初，恒天然称旗下公司有38吨浓缩乳清蛋白中疑似检出疑似肉毒杆菌。此后，恒天然客户达能、雅培等奶粉厂商召回产品。终多次检测证实这是虚惊一场，产品未受肉毒杆菌污染;但多家奶粉企业已经在亚洲召回销毁了数十万罐幼儿奶粉。

　　新西兰方面将这一事件形容为该国“历史上大的食品安全恐慌事件”。昨日(12月9日)公布的是第二阶段调查，历时六个月。调查组认为，从2012年2月1日电筒破碎，到2013年8月2日恒天然通报，“有很多人做出了很多决定，每项决定都起到了添砖加瓦的作用，促使事件愈演愈烈”。

　　问题发生于2012年2月1日，有电筒镜片碎片进入恒天然郝塔普工厂的机器，一位小组负责人违反程序继续生产，认为碎片太大，无法进入工厂正在生产的WPC80(产品编号，共计37.8吨)中。郝塔普工厂经理后来认为存在污染风险，对WPC80进行了返工以去除碎片，但却使用了一种超出工厂风险管理计划范围的临时性方法。工作人员采用了很少使用的软管和一个固定管，先使用碱(而不是酸)溶液对其进行清洗，未能消除所有的污染。另外，郝塔普工厂没按照公司规定，将返工原料分散(高10%)到新原料中，而这本来可能避免这一事件。

　　2013年3月，一些上述WPC80被运送至恒天然在澳大利亚达润(Darnum)的工厂，用于为达能生产营养粉，从而需要进行src检测。 检测表明WPC80中存在非常高的src读数，导致恒天然内部出现争论。但遗憾的是，恒天然在出现争论时，并没有调查是否向其它客户提供了这些产品。

　　恒天然的一位经理批准了由检测机构AgResearch进行毒素检测，但这一构并未获得进行肉毒杆菌检测的资格认证。恒天然在2013年7月24日组成重大事件团队时，也没报告新西兰初级产业部说有潜在的食品安全问题。如果采取报告了的话，AgResearch的简报可能会被更详细的检查，该报告中说“有可能”而不是“已证实”存在肉毒梭状芽孢杆菌。

　　直到2013年8月2日， 恒天然在才通知初级产业部，但没有提供报告，又一次错过了对报告更仔细审查的机会。

　　截止2013年8月，生产于2012年5月的37.8吨WPC80已经进入了数千吨产品中。调查组认为，恒天然的追溯工作存在严重缺陷，因为其初步估计与实际情况相去甚远，又用了16天时间，经过无数次修改，后才得出一个终的确定性数字，来使所有被怀疑受到影响的产品能够被确认。

　　积极的一面是，事件也促使了新西兰应对食品安全能力升级，在过去的12个月中，初级产业部成立了一个监管和保证分支部门，基本上完全致力于食品安全;还在制定一个新的危机应对模式，将于2015年实施。恒天然也从董事会到工厂车间，进行了一系列变革，特别针对加强食品安全与质量和危机管理能力。

　　不过，恒天然与前客户达能的关系，仍旧棘手。由于对赔偿问题意见不一致，两家已经结束合作，法律仲裁程序正在进行中。12月10日，针对新西兰方面公布的调查结果，达能发表声明附和，强调恒天然在危机中具有不可推卸的重大责任;希望达能所持的立场会在仲裁程序中得到确认。